السلطة العليا والامن العام
قسم تصاريح الخروج
نموذج
35/2/258
طلب تصريح خروج من المنزل
زوجتي العزيزة والحبيبة ...................../ المحترمة
أنا زوجك الموقع أدناه .......................
ارجو منكم الموافقة الكريمة على طلب تصريح خروجي من المنزل في يوم /
/ 2008
من الساعة ...... الى .......
وذلك للأسباب التالية .................................................. ..............
كما أتعهد لكم بصفتكم السلطة العليا في المنزل بالعودة في الوقت المحد
لانتهاء التصريح متحملا أية عقوبة تنص عليها لائحة العقوبات أدناه
التوقيع
الزوج المخلص ..............
-----------------------------------------------------------
خاص للاستعمال الرسمي ( الزوجة فقط
بعد الاطلاع على طلب تصريح الخروج من المنزل والمقدم من المذكور أعلاه
وبالنظر لمبررات الخروج المرفقة مع الطلب والمؤيدة بالمستندات الرسمية
الموثقة وملفه لدينا ولائحة العقوبات أدناه
أمرنا نحن الزوجة / ........................ وبصفتنا السلطة العليا المناط بها
أمرنا أمرنا بما يلي
1- الموافقة على طلب تصريح الخروج المذكور من الساعة .........الى
............
2- عدم الموافقة على طلب تصريح الخروج للأسباب التالية
- نظرا لمخالفة توقيت التصريح السابق
- لاناقته الزائدة والتي تثير الشبهه في الجهة التي يقصدها
- لموافقة وقت الخروج مع وقت جلوسه مع الأطفال
- لتمرده الزائد في الفترة الأخيرة على الأوامر
- مزاجنا اليوم ليس مؤهل للسماح له بالخروج
توقيع الزوجة